Sillas de ruedas: ¿costo, tecnología y derecho a la salud inaccesibles en Colombia?

abril 25, 2017

silladeruedas

Resolver el asunto de la cobertura de silla de ruedas implicaría analizarlo desde diversas perspectivas: jurídico, técnico, derechos humanos de las personas con discapacidad y económico.

La resolución 5521 de 2013, incluye prótesis internas -de cadera o rodilla- que mejoran la marcha pero en su artículo 130 específicamente excluye la silla de ruedas como elemento externo al cuerpo que devuelve la movilidad a quien la ha perdido. El artículo 61 del capítulo 3 de la resolución 5592 de 2015 no cubre las sillas de ruedas con cargo a la Unidad per cápita -UPC-.

El soporte jurídico y mecanismos que regían hasta 2016, permitían un procedimiento de autorización especial que soportaba el artículo 26 de la Ley 1438 de 2011, mediante el cual la silla de ruedas requería un documento soportado por un Comité Técnico Científico -CTC- para que los pacientes pudiesen acceder a esta tecnología.

En la actualidad, el procedimiento del CTC fue reemplazado. La resolución 3951 de 2016 define los nuevos mecanismos para cubrir aquellas tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios en salud con cargo a la UPC, que obligan al diligenciamiento del aplicativo del Ministerio de Salud “MIPRES”, en el cual el médico justifica su decisión de solicitar cierta tecnología. La silla de ruedas no está incluida ni en el Plan de Beneficios en Salud, ni en dicho aplicativo, a pesar de cumplir con las condiciones que son exigidas por la Ley 1751 de 2015 y la resolución 3951 de 2016, quedando en un limbo jurídico que de no resolverse traerá consecuencias para las personas que perdieron la habilidad de caminar, porque tendrán que asumir el costo de las sillas de ruedas y en muchos casos renunciar a ellas, para optar por la postración en una cama.

Desde lo técnico, se ha propuesto que las sillas de ruedas tengan adecuaciones de acuerdo a la condición de discapacidad; en otras palabras, que un anciano con doble amputación de miembros inferiores y baja capacidad física necesita una silla de ruedas diferente a un joven muy activo con lesión medular cervical que puede empujar con dificultad una silla de ruedas convencional porque no tiene función de agarre con sus manos o no logra empujarla por falta de fuerza en los codos.

Cuando el Ministerio de Salud deja al libre albedrío el uso de sillas de ruedas, desconoce ciertos riesgos que tarde o temprano tendrá que atender. Por mencionar sólo uno, el riesgo de adquirir una o varias úlceras en la piel(1) es mayor en personas que están confinadas a una cama,(2) mientras que el uso de sillas de ruedas no sólo reduce el número de úlceras, sino que disminuye las hospitalizaciones, la sensación de sentirse enfermo y el dolor, además de mejorar el estado emocional de las personas, la distancia recorrida por día y la independencia para atender su autocuidado.(3)

El riesgo de úlceras es peor en personas con parálisis a una altura de su cuerpo más cercano al cuello o a la cabeza, o lo que en salud se conoce como un nivel de lesión más alto. También es mayor en personas con mayor dependencia para su autocuidado, aquellas con mayor presión sobre las caderas, y los que usan asientos estrechos.(4,5)

El riesgo de úlceras en la piel en personas que usan sillas de ruedas es menor en personas que elevan su cuerpo varias veces por hora para aliviar el peso y de esta manera disminuir la presión sobre la piel; también es menor en quienes son menos dependientes para su autocuidado(6). En personas con parálisis de las extremidades inferiores, la presión sobre las caderas, que amenaza la integridad de la piel al sentarse porque aumenta el riesgo de adquirir una úlcera, es menor con el uso de cojines adecuados para disminuir la presión sobre la piel(4).4

En cuanto a las necesidades de los pacientes, la Organización Mundial de la Salud ofrece cursos para la adecuada prescripción de sillas de ruedas y esto implicaría una adecuada utilización de recursos(7,8).

En derechos humanos, sobra el apoyo jurídico en Colombia. El país ha comprometido a cumplir la Declaración de los Derechos de las Personas con Discapacidad(9). La sentencia C-066 de 2013 de la Corte Constitucional enfatiza en la eliminación de barreras físicas, sociales y de acceso que tienen las personas con discapacidad. La Ley 1751 de 2015 pretende que se garanticen los derechos en salud de la población colombiana.

Sin embargo, el gran debate se centrará no sólo en decir que el acceso a la silla de ruedas es un derecho, sino en definir que efectivamente mejora las condiciones de salud y que no se trata de un elemento de lujo en la vida de las personas que no caminan. La Sociedad Colombiana, el Gobierno Nacional, y los pagadores necesitan comprender que la movilidad es una función humana relacionada con la salud, que permite ESTAR físicamente -ESTAR presentes- de igual manera como lo pueden estar otras personas en un lugar deseado o necesario para encontrarnos. La movilidad nos permite interactuar con el mundo que nos rodea, así como lo permiten las funciones biológicas de la visión, la escucha, o el habla.

Desde la perspectiva económica, algunos elementos básicos pueden ser el punto de partida.

Los cojines de interfase para una silla de ruedas pueden tener grandes costos para el sistema de salud, como en el Reino Unido que alcanza hasta los 2 billones de Libras Esterlinas(3),3 aunque es necesario tener en cuenta el costo que podría representar para un sistema de salud si se logra reducir la incidencia de úlceras en la piel y lo que esto representaría al reducir el número de readmisiones hospitalarias por úlceras en la piel(10), que usualmente son hospitalizaciones prolongadas, de alto costo por la necesidad de terapia antibiótica, múltiples cirugías de limpieza y reconstrucción de hueso, músculos y piel.

El costo de una silla de ruedas en Colombia tiene un rango desde los $700.000 (cerca de U$250) hasta valores tan altos como 100´000.000 (cerca de U$35.000). En algunos países en vía de desarrollo, como India y Perú, se han explorado opciones económicas para garantizar el acceso a las sillas de ruedas, con resultados de mejoría en las habilidades en funciones de la vida cotidiana que se relacionan con la Salud(11), tal como lo define la Clasificación Internacional de Funcionalidad y Salud de la Organización Mundial de la Salud(12). De todas maneras, en Colombia tendrían que cumplir con requisitos mínimos de calidad como los definen las Normas Técnicas 4265, 4266, 4267, 4268 y 4269 del ICONTEC, entre otras exigidas por el INVIMA.

En Colombia existe el talento humano para hacer un avanzado análisis de costo-efectividad que sirva de insumo para que el Ministerio de Salud tome la decisión del costo que el país puede asumir para garantizar la entrega de una tecnología a la población colombiana que perdió su habilidad de caminar. Esto ya se hizo con el análisis de costo utilidad para decidir el tipo de cirugía para la amputación, el impacto de un pie protésico sofisticado versus uno convencional, la cuenca necesaria para recibir el muñón en una prótesis para amputación debajo de la rodilla y la monoterapia farmacológica para el dolor fantasma o dolor del muñón en personas con amputación de miembros inferiores(13).

Será necesario hacer un esfuerzo que permita encontrar los mecanismos para que las personas con discapacidad, que no logran caminar, puedan acceder a una tecnología que les permita movilizarse.
La cobertura de las sillas de ruedas no se trata de un asunto de todo o nada. Es más un asunto para analizar la diversidad de situaciones, riesgos y costos de tal manera que se pueda identificar la discapacidad, reconocer las necesidades de los pacientes y establecer hasta dónde puede llegar Colombia para asumir sus costos sin que amenace la estabilidad financiera del sistema.

Según el censo en Colombia, el 6,3% de la población colombiana tiene discapacidad, y de ellos, el 30% tiene dificultades para moverse o caminar. Según la población proyectada por el DANE en Colombia habitan un poco más 49 millones de personas en abril de 2017, lo que significa que casi un millón de personas tiene movilidad reducida o dificultades para la marcha(14). ¿Cuál respuesta dará el Ministerio a estas personas y sus familias cuando requieran una silla de ruedas y les sea negada?

 

 

1 Kim S, Ward E, Dicianno BE, Clayton GH, Sawin KJ, Beierwaltes P, Thibadeau J; National Spina Bifida Patient Registry. Factors associated with pressure ulcers in individuals with spina bifida. Arch Phys Med Rehabil 2015; 96: 1435-41.

2 Padula WV y cols. Using clinical data to predict high-cost performance coding issues associated with pressure ulcers: a multilevel cohort model. J Am Med Inform Assoc 2017; 24(e1): e95-e102.

3 Shore S, Juillerat S. The impact of a low cost wheelchair on the quality of life of the disabled in the developing world. Med Sci Monit 2012; 18: CR533-42.

4 DiVita MA, Granger CV, Goldstein R, Niewczyk P, Freudenheim JL. Risk Factors for Development of New or Worsened Pressure Ulcers Among Patients in Inpatient Rehabilitation Facilities in the United States: Data From the Uniform Data System for Medical Rehabilitation. PM R 2015 Jun; 7: 599-612.

5 Tasker LH, Shapcott NG, Watkins AJ, Holland PM. The effect of seat shape on the risk of pressure ulcers using discomfort and interface pressure measurements. Prosthet Orthot Int 2014; 38: 46-53

6 Morita T, Yamada T, Watanabe T, Nagahori E. Lifestyle risk factors for pressure ulcers in community-based patients with spinal cord injuries in Japan. Spinal Cord 2015; 53: 476-81.

7  http://www.who.int/disabilities/technology/wheelchairpackage/en/

8 http://www.who.int/disabilities/technology/wheelchairpackage/wstpintermediate/en/

9 http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf

10 Gabbe BJ, Nunn A. Profile and costs of secondary conditions resulting in emergency department presentations and readmission to hospital following traumatic spinal cord injury. Injury 2016; 47: 1847-55.

11 Shore SL. Use of an economical wheelchair in India and Peru: impact on health and function. Med Sci Monit 2008; 14: PH71-9.

12 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43360/1/9241545445_spa.pdf

13 http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_amputacion/GPC_AMP_completa.pdf

14 http://www.dane.gov.co/reloj/

 

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